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【文字解讀】新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）解讀
| 文件名稱 | 【文字解讀】新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）解讀 | ||
| 索引號(hào) | /2020-0000 | 公開(kāi)目錄： | 中省市政策解讀 |
| 公開(kāi)責(zé)任部門(mén) | 醫(yī)政醫(yī)管局 | 公開(kāi)形式： | 主動(dòng)公開(kāi) |
| 文號(hào) | 成文日期： | 2020年01月29日 | |
| 有效性 | 有效 | 公開(kāi)日期： | 2020-01-29 17:35 |
2020年1月27日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》（以下簡(jiǎn)稱“診療方案第四版”，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。
2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報(bào)告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史，在個(gè)別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無(wú)武漢旅行史病例。現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。
疫情發(fā)生后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版和試行第三版。
試行第四版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容，增加了流行病學(xué)特點(diǎn)。
第一，冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個(gè)屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。
冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應(yīng)避免使用含有氯己定的手消毒劑。
第二，流行病學(xué)特點(diǎn)。傳染源主要是新型冠狀病毒肺炎患者。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑。亦可通過(guò)接觸傳播。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒發(fā)病較少。
第三，臨床表現(xiàn)增加對(duì)潛伏期描述，潛伏期一般為3-7天，最長(zhǎng)不超過(guò)14天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。但部分患者發(fā)病時(shí)為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱，有的癥狀輕微，要特別關(guān)注。重癥患者約半數(shù)患者在一周后出現(xiàn)呼吸困難，部分患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕。死亡病例多見(jiàn)于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者。
實(shí)驗(yàn)室檢查方面，外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，淋巴細(xì)胞降低程度和病情嚴(yán)重程度相關(guān)。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶、肌紅蛋白和D-二聚體升高?？稍谘适米?、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等多種標(biāo)本中檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。
胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。
第四，病例診斷分為疑似病例和確診病例。
疑似病例需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。有流行病學(xué)史中的任何一條（發(fā)病前14天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。），符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無(wú)明確流行病學(xué)史的，需符合臨床表現(xiàn)中的3條。
確診病例需有呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
第五，增加臨床分型。根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無(wú)其他器官功能衰竭等分為普通型（發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。）
第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見(jiàn)的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測(cè)來(lái)區(qū)分。
第七，病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與排除。新型冠狀病毒感染的肺炎已納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理。為了縮短疑似病例在非定點(diǎn)醫(yī)院的滯留時(shí)間，將疑似病例的診斷、報(bào)告、檢測(cè)、轉(zhuǎn)診流程簡(jiǎn)化。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)盡快將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。增加“與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。”
疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），方可排除。
第八，治療包括隔離、對(duì)癥支持，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。
疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。
要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
雖然尚無(wú)批準(zhǔn)上市的抗病毒藥物，基于既往研究結(jié)果，發(fā)病早期可試用α-干擾素霧化吸入，也可選用洛匹那韋/利托那韋。
重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持?；颊叱４嬖诮箲]、恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。重點(diǎn)是呼吸支持。對(duì)需要呼吸支持的患者，如果無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2小時(shí)，病情無(wú)改善，或患者不能耐受，應(yīng)及時(shí)過(guò)渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣?？筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/kg·d；可靜脈給予血必凈100mL/日，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；有條件情況下可考慮恢復(fù)期血漿治療。
關(guān)于中醫(yī)治療。依據(jù)對(duì)病人觀察的深入，根據(jù)臨床實(shí)際情況，在上一版基礎(chǔ)上，對(duì)原方案進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。增加了對(duì)疾病全過(guò)程的分期，覆蓋居家醫(yī)學(xué)觀察病人、發(fā)熱門(mén)診病人、急診留觀病人及住院病人。推薦了四個(gè)處方及劑量，增加了醫(yī)學(xué)觀察期、中期及重癥期推薦的中成藥。各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治。
第九，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。
第十，轉(zhuǎn)運(yùn)原則。為保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒。
相關(guān)鏈接：關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知
2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報(bào)告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史，在個(gè)別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無(wú)武漢旅行史病例。現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。
疫情發(fā)生后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版和試行第三版。
試行第四版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容，增加了流行病學(xué)特點(diǎn)。
第一，冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個(gè)屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。
冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應(yīng)避免使用含有氯己定的手消毒劑。
第二，流行病學(xué)特點(diǎn)。傳染源主要是新型冠狀病毒肺炎患者。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑。亦可通過(guò)接觸傳播。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒發(fā)病較少。
第三，臨床表現(xiàn)增加對(duì)潛伏期描述，潛伏期一般為3-7天，最長(zhǎng)不超過(guò)14天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。但部分患者發(fā)病時(shí)為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱，有的癥狀輕微，要特別關(guān)注。重癥患者約半數(shù)患者在一周后出現(xiàn)呼吸困難，部分患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕。死亡病例多見(jiàn)于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者。
實(shí)驗(yàn)室檢查方面，外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，淋巴細(xì)胞降低程度和病情嚴(yán)重程度相關(guān)。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶、肌紅蛋白和D-二聚體升高?？稍谘适米?、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等多種標(biāo)本中檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。
胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。
第四，病例診斷分為疑似病例和確診病例。
疑似病例需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。有流行病學(xué)史中的任何一條（發(fā)病前14天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。），符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無(wú)明確流行病學(xué)史的，需符合臨床表現(xiàn)中的3條。
確診病例需有呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
第五，增加臨床分型。根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無(wú)其他器官功能衰竭等分為普通型（發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。）
第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見(jiàn)的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測(cè)來(lái)區(qū)分。
第七，病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與排除。新型冠狀病毒感染的肺炎已納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理。為了縮短疑似病例在非定點(diǎn)醫(yī)院的滯留時(shí)間，將疑似病例的診斷、報(bào)告、檢測(cè)、轉(zhuǎn)診流程簡(jiǎn)化。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)盡快將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。增加“與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。”
疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），方可排除。
第八，治療包括隔離、對(duì)癥支持，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。
疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。
要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
雖然尚無(wú)批準(zhǔn)上市的抗病毒藥物，基于既往研究結(jié)果，發(fā)病早期可試用α-干擾素霧化吸入，也可選用洛匹那韋/利托那韋。
重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持?；颊叱４嬖诮箲]、恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。重點(diǎn)是呼吸支持。對(duì)需要呼吸支持的患者，如果無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2小時(shí)，病情無(wú)改善，或患者不能耐受，應(yīng)及時(shí)過(guò)渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣?？筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/kg·d；可靜脈給予血必凈100mL/日，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；有條件情況下可考慮恢復(fù)期血漿治療。
關(guān)于中醫(yī)治療。依據(jù)對(duì)病人觀察的深入，根據(jù)臨床實(shí)際情況，在上一版基礎(chǔ)上，對(duì)原方案進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。增加了對(duì)疾病全過(guò)程的分期，覆蓋居家醫(yī)學(xué)觀察病人、發(fā)熱門(mén)診病人、急診留觀病人及住院病人。推薦了四個(gè)處方及劑量，增加了醫(yī)學(xué)觀察期、中期及重癥期推薦的中成藥。各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治。
第九，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。
第十，轉(zhuǎn)運(yùn)原則。為保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒。
相關(guān)鏈接：關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知
